หน่วยตรวจสุขภาพโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์
หน้าหลัก
(current)
เปลี่ยนรหัสผ่าน
ออกจากระบบ
กรอกข้อมูลพื้นฐานและข้อมูลด้านสุขภาพของท่านเบื้องต้น (ส่วนคนไข้)
1. ข้อมูลทั่วไป
หมายเลขบัตรประชาชน
HN
ชื่อ-นามสกุล
เพศ
อายุ
วัน/เดือน/ปีเกิด
เบอร์โทรศัพท์
สิทธิการรักษา
--- กรุณาเลือก ---
ข้าราชการ/จ่ายตรง
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บัตรทอง)
ประกันสังคม ระบุรพ.
ระบุรพ. (กรณีประกันสังคม)
2. ข้อมูลด้านสุขภาพ
2.1 โรคประจำตัว
ไม่มี
มี
2.2 ยาที่ใช้ประจำ
ไม่มี
มี
2.3 ประวัติแพ้ยา/แพ้อาหาร
ไม่มี
มี
2.4 เคยผ่าตัด
ไม่เคย
เคย
2.5 เคยรักษาด้วยแร่หรือฉายรังสี
ไม่เคย
เคย
2.6 ส่วนสูง(ซม.)
2.7 น้ำหนัก(กก.)
2.8 รอบเอว(นิ้ว)
3. กรรมพันธุ์มีญาติสายตรง(พ่อ แม่ พี่น้องท้องเดียวกัน) เป็นโรคต่อไปนี้
ไม่มี
เบาหวาน
โรคหัวใจหรืออัมพาต
กระดูกพรุน
มะเร็ง
โรคอื่นที่ร้ายแรง
4. ท่านมีอาการผิดปกติต่อไปนี้หรือไม่
4.1 น้ำหนักลดผิดปกติโดยไม่ทราบสาเหตุ
ไม่มี
มี
4.2 เหนื่อยง่ายหรืออ่อนเพลียผิดปกติ
ไม่มี
มี
4.3 ปัสสาวะสีเข้มผิดปกติต่อเนื่อง
ไม่มี
มี
4.4 มีอาการปวดแน่นท้องหรือท้องผูกสลับท้องเสียต่อเนื่อง
ไม่มี
มี
4.5 มีก้อนหรือไฝโตขึ้นผิดปกติหรือมีสีเปลี่ยน
ไม่มี
มี
4.6 ไอเรื้อรัง
ไม่มี
มี
4.7 มีอาการผิดปกติอื่นๆ
5. ปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพ
5.1 ออกกำลังกายน้อยว่า 3 วันต่อสัปดาห์
ไม่มี
มี
5.2 สูบบุหรี่
ไม่มี
มี
5.3 ดื่มสุราหรือเครื่องดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำ
ไม่มี
มี
5.4 นอนน้อยกว่า 6 ชั่วโมงต่อวัน
ไม่มี
มี
5.5 ชอบรับประทานอาหารหวาน มันหรือเค็ม
ไม่มี
มี
6. สำหรับสตรี
6.1 เคยตรวจมะเร็งปากมดลูกครั้งสุดท้าย
ไม่เคยเลย
จำไม่ได้ แต่มากกว่า 5 ปี
เคย
6.2 เคยตรวจเต้านมด้วยตนเองหรือไม่
ไม่เคยเลย
เคยทุกเดือน
เคย แต่ไม่สม่ำเสมอ
เคยทำ Mammogram ล่าสุด
6.3 ประจำเดือน
ปกติ
ผิดปกติ
ลงข้อมูลสุขภาพเบื้องต้นก่อนตรวจ
